Дипломная работа: Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

По окончании календарного месяца окружная клиническая больница формирует и предоставляет в ОФОМС реестр медицинской помощи, фактически оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе оказанной Застрахованным за пределами округа. Фонд проводит форматно-логический контроль, по окончании которого формируется акт форматно-логического контроля.

Форматно-логический контроль представляет собой автоматизированный контроль файлов, содержащих информацию о застрахованных гражданах, оказанной медицинской помощи и результатах контроля, проведенного Страховщиками, на соответствие утвержденному формату, регистру застрахованных граждан, Положению, правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, иным нормативно – методическим документам, регламентирующим вопросы оказания и оплаты медицинской помощи, обязательного медицинского страхования.

После того, как акт форматно-логического контроля заверен со стороны лечебного учреждения и со стороны Фонда ОМС, формируются счета на оплату Страховым компаниям. В то же время ОФОМС распределяет информацию, содержащуюся в реестрах по страховым компаниям. Страховые компании в свою очередь проводят серию экспертиз, а именно:

– Медико-экономический контроль, который представляет собой контроль всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате в реестрах счетов без обращения к первичной документации.

– Медико-экономическая экспертиза проводимая с целью подтверждения соответствия объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, записям в учетно-отчетной документации медицинского учреждения.

– Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это исследование случаев оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление мотивированного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.

В 2009 году по результатам указанных экспертиз неоплата случаев, признанных дефектными, составила 7 760 149 рублей. Структура неоплаченных случаев представлена в таблице 2.3.2.

Таблица 2.3.2. Структура неоплаченных случаев оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19