Курсовая работа: Использование средств Фонда обязательного медицинского страхования

Работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 89 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре. В территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило 1474875 обращений (что на 152624 обращения больше, чем в 2006 году). Из общего количества обращений граждан консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 1037376 или 70,3% (в 2006 году - 68%). В отчетном году в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, поступило 437499 обращений, среди которых обоснованными признаны 145067 или 33,2% (в 2006 году - 48,3%). Основную долю обращений составляют вопросы обеспечения страховыми медицинскими полисами – 54,7%. Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении – 10,8%, третью – на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС – 8,5%.

2.2 Структура расходов ФОМС

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2007 году было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб.

Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб. (94,4% к доходам ТФОМС) (рисунок 2.1).

Рисунок 2.1 – Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2007 году (% к доходу ТФОМС)

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (без учета страховых взносов на ОМС неработающего населения – 64,7 млрд. руб.) в 2007 году составили 242 млрд. руб. Данные расходы не включают в себя страховые взносы на ОМС неработающего населения. Для анализа расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение добавим страховые взносы на ОМС неработающих граждан, и тогда суммарно по России данные расходы составят 306,7 млрд. руб.

Расходы территориальных фондов ОМС на здравоохранение (финансирование территориальной программы ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) составили 188,0 млрд. руб.

Таким образом, суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили 430,0 млрд. руб.

Доля средств ОМС (Расходы средств ОМС: суммарные расходы ТФОМС на финансирование территориальных программ ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по Российской Федерации составила 43,7% (в 2006 году - 43,0%, в 2005 году – 42,8%). В 25 субъектах Российской Федерации данный показатель превысил 50%.

В 2007 году на выполнение территориальных Программ госгарантий в целом по России было направлено 403,7 млрд. руб., в том числе на выполнение территориальных программ ОМС – 252,7 млрд. руб. (из них 186,4 млрд. руб. – средства ОМС и 66,3 млрд. руб. средства бюджетов на содержание учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС).

На финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальных программ ОМС было направлено 102,7 млрд. руб. (25,4%), на стационарную помощь – 203,0 млрд. руб. (50,3%), на финансирование объемов медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах – 8,8 млрд. руб. (2,2%) и на скорую медицинскую помощь – 21,1 млрд. руб. (5,2%).

Фактическое подушевое обеспечение территориальных Программ госгарантий в среднем по Российской Федерации составило 2800,4 руб. в расчете 1 на жителя, в том числе по территориальным программам ОМС – 1753,1 руб. в расчете на 1 жителя.

В 2007 году страховыми медицинскими организациями израсходовано 101,2 млрд. руб., что составило 96,3% к доходу СМО. Остаток средств на конец отчетного периода СМО составил 3,9 млрд. руб. (3,7% к доходу СМО).

Лечебно-профилактическими учреждениями за 2007 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т.ч. в рамках территориальных программ ОМС – 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению – 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие – 1,8 млрд. руб. (1,0%).

Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 2.2.

Рисунок 2.2 - Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в 2007 году, %

Заключение

Развитие системы здравоохранения в советское время, основывающееся на жестком административном планировании без применения современных объективных методов анализа потребностей населения в медицинской помощи, привело к наращиванию ресурсов здравоохранения. В среднем в России на 1000 жителей приходится 13,8 больничных коек, в странах Западной Европы — 9, количество врачей также в 2 раза превышает их число в европейских странах. Другой не менее важной проблемой отечественного здравоохранения является превалирование дорогой стационарной помощи над первичной амбулаторно-поликлинической помощью. Это соотношение в России составляет в среднем два к одному, что прямо противоположно ситуации в Западной Европе и не соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, а длительность пребывания в стационаре более чем в два раза превышает данный показатель развитых стран.

Введение в России системы обязательного медицинского страхования в корне изменило экономику здравоохранения. ЛПУ фактически превратились в поставщиков, а страховые медицинские организации (СМО), представляющие интересы застрахованных граждан, — в покупателей медицинских услуг. В этих условиях ограниченные доходами бюджета финансовые ресурсы должны быть сбалансированы стоимостью и качеством медицинских услуг. Мировой и отечественный опыт свидетельствуют о том, что ЛПУ, как и любой поставщик услуг, в стремлении увеличить свой доход стараются производить как можно больше услуг и увеличивать их стоимость, поэтому проблема сдерживания затрат в данной системе была, есть и будет актуальной для всех без исключения стран. Существует несколько путей решения этих проблем.

Сокращение лечебной сети и приведение ее административными методами в соответствие с уже имеющимися нормативными документами. Однако, как показала практика, органы здравоохранения в большинстве субъектов местного самоуправления, учитывая, прежде всего, приоритеты производителей медицинских услуг, а не реальные интересы и потребности населения, стремятся сохранить существующую сеть ЛПУ. Необходимо учитывать и тот факт, что сокращение лечебной сети неминуемо приведет к сокращению медицинского персонала, негативным социальным последствиям, неприемлемым для органов местного самоуправления, что ставит под сомнение саму возможность решения данной проблемы административными методами.

Один из путей, позволяющий дать быстрый эффект — реструктуризация здравоохранения через тарифы на медицинские услуги, которые должны быть просчитаны на основании существующих нормативов в организации здравоохранения, с максимально возможным стандартизированным подходом.

Реализация этого механизма хотя и может дать достаточно быстрый результат, но может иметь и определенные негативные последствия. В этом случае тяжесть реструктуризации ляжет на руководителей ЛПУ, как и ответственность за реальное уменьшение, а возможно, и невыплату заработной платы сотрудникам в "незарабатывающих" подразделениях. Кроме того, необходимо провести детальный научно-обоснованный анализ потребностей во всех имеющихся избыточных мощностях лечебной сети.

Именно такие подразделения в первую очередь должны стать объектом тщательной медико-экономической экспертизы СМО на предмет обоснованности госпитализации и качества медицинской помощи.

Такая работа в последние несколько лет уже проводится в СМО и приносит гораздо больший экономический эффект, чем плановые проверки ЛПУ. Структурные преобразования в системе ОМС наиболее эффективно можно осуществить через внедрение соответствующих систем оплаты, в которых должны быть заложены экономические стимулы для поставщиков медицинских услуг по сдерживанию затрат в стационарах и усилению позиций амбулаторно-поликлинической помощи. К примеру, в системе ОМС Ростовской области первичная амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается за каждую предоставленную медицинскую услугу (количество приемов, посещений на дому). Как показывает мировая и наша собственная практика, это наиболее затратный механизм, при котором трудно решить проблему сдерживания расходов и контроля качества медицинской помощи, поскольку доходы, получаемые поставщиками медицинских услуг, практически не зависят от их качества. В этом случае представляется целесообразным перевод первичного звена здравоохранения на оплату по законченному случаю в сочетании с дифференцированным подушевым финансированием, которое по сути своей определяло бы гарантированный предельный объем оплаты для поставщиков медицинских услуг первичного звена медицинской помощи. При этом необходимо жестко увязывать оплату медицинских услуг с конечным результатом, с их качеством. Подобные индикаторы качества медицинской помощи уже давно разработаны и применяются в ряде стран. К примеру, соотношение пролеченных пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и затем поступивших в стационар по экстренным показаниям. Эти критерии могут быть использованы СМО для дополнительных материальных стимулов ЛПУ при оплате за оказанные медицинские услуги первичного звена при условии их эффективной и качественной работы, приводящей к сокращению количества поступивших в стационар пациентов.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8